청소년 몽양역사교실 단체 참가 신청서

학교(단체)명										학년/반						참가 학생수
학교 주소
인솔 교사									메일
전화												휴대전화
희망일시					① 월 일 시 (※목요일 금요일만 선택가능)
					② 월 일 시 (※목요일 금요일만 선택가능)
제공차량 사용여부								체험 후 방문 희망지(택일)			양평군립미술관, 친환경농업박물관, 세미원, 소나기마을, 화서 이항로 생가, 다산 정약용 생가, 실학박물관, 나눔의 집
비고
2015년 월 일 신청인 몽양여운형생가·기념관 귀하