가족과 함께하는

서대문형무소역사관 독립․민주 아카데미

수 강 신 청 서

〔신청자 정보〕

성 명		나이	이 메 일
※ 가족 신청자는 1장에 모두 신청하시면 됩니다.
주 소
연락처 (대표자)	☏ 핸드폰 ☏ 자 택
본인은 서대문형무소역사관 독립․민주 아카데미에 수강을 신청합니다. 2013. . . 신청인 (인) 또는 (서명) 서대문형무소역사관장 귀 하

※신청 후 부득이 수강을 못하실 경우 꼭 취소 연락 부탁드립니다.

다른 분들이 들으실 수 있도록 꼭 배려해 주십시오.

〔신청서 접수〕

□ 신청일시 : 10월 23일 09:00시부터 접수 시작(선착순 접수)

□ 장    소 : 서대문형무소역사관

□ 대    상 : 중․고등학생 및 성인 40여 명

□ 접수방법 : 이메일 및 팩스 선착순 접수

□ 접 수 처

❍ E-mail : sphh100@naver.com

❍ 팩  스 : 02-363-9752

〔기타〕

□ 참가비 : 무료

□ 총 7회 중 5회 이상 수강자에게 수료증 수여

□ 문의 : 02)360-8582(김태동)

<개인정보 수집 및 이용에 대한 안내>

▽ 보유목적 : 서대문형무소역사관 고객관리

▽ 보유기간 : 3년

▽ 수집항목 : 성명, 이메일주소, 전화

개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.. (예□ , 아니오□)

※ 정보주체는 개인정보의 수집ㆍ이용목적에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 교육에참여 하실 수 없음을 알려드립니다.

<개인정보 수집목적외 이용 안내>

개인정보활용에 동의하시면 상급기관(행정안전부)에서 실시하는 고객만족도 설문자료 제공 등에 활용됩니다.

개인정보 활용에 동의합니다. (예□ , 아니오□)

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